加拿大失智照顧模型結合科技輔助 跨領域專業照顧團隊的福音

常接觸到許多機構反映對照顧失智症患者十分頭疼，他們碰到不外乎是新收的失智住民需要長時間了解或身心問題複雜難處理等問題。這些狀況背後的根本原因就是評估不夠準確、處理機制不夠完全，然而沒有好的個案評估機制、團隊經驗與能力不足等條件，如何訓練好一個失智照顧團隊？

失智者的身體及心理綜合需求複雜，照顧問題層出不窮，加拿大安大略省早在20多年前即看見失智者照顧的困難與重要性，在1997年公布阿茲海默症與失智症策略（Alzheimer Disease and Related Dementias），其中發展出P.I.E.C.E.S.™ 整合模式，經過20多年的努力下，2020年已更新至第7版指引，被全加拿大廣泛使用，是一套針對身心需求複雜高齡者照護團隊的策略，提供團隊中各專業完整的失智照顧訓練。

加拿大P.I.E.C.E.S.™ 照顧模型

P.I.E.C.E.S. ™計畫提供一種整合、系統性的方法，以實用工具，幫助跨專業團隊共同展開臨床評估和照顧計畫制定，以預防及解決遇到老人因失智或其他心理健康疾病產生的行為問題與挑戰。P.I.E.C.E.S.分別代表Physical（身體）、Intellectual（智能）、Emotional（情緒）、Capacities（功能）、Environment（環境）、和Social（社會），以這6個面向發展調查策略，了解個案的改變、評估觸發因素與風險後，進一步從6面向指引發展出介入行動計畫，達到風險管理與滿足個案需求的目標。

 

團隊在引入P.I.E.C.E.S. ™時有一套完整的教育訓練計畫，包含了關鍵專業知識彙整、實作守則、團隊討論等。經過訓練後，團隊成員能具備不同評估工具的能力、增加辨認和了解問題行為與心理狀況的知能，進而使團隊發展出共同的溝通語言和策略，透過專注在解決方案上，產生更積極正向的氛圍，成為團隊開始轉變的關鍵。有團隊分享到，不同專業雖出發點同樣是為病人著想，但習慣的方法卻截然不同，現在因P.I.E.C.E.S. ™有了明確一致的目標及策略。

不將照顧個案視為「處理問題」，系統性的去發現病人的長處和能力是P.I.E.C.E.S. ™其中一個特色，例如：帶入生命故事的概念，了解個案的世界觀、曾經的愛好、真正喜歡或擅長做的事，即使長輩們失智，仍竭力助其保留部分的喜好及能力。透過P.I.E.C.E.S. ™，確認個案的優勢和能力，讓照顧者更清楚個案生病後仍能繼續做的事情和發掘潛力，這樣的態度是重視以被照顧者為中心，有助於真正提升病人的生活品質、也為照護者帶來成就感。

科技應用 系統性工具提升照顧效能

起初，我們在北美也碰到類似台灣機構對失智個案照顧的困境，加拿大分公司的同仁提出，機構反應團隊照顧失智長輩不易，欲引進P.I.E.C.E.S.™精進團隊照顧能力。然而，導入後，照顧結果改善之餘，隨之而來是種類繁多的評估工具、詳盡完整紀錄、頻繁的溝通需求，紙本紀錄等行政負荷也增加不少。

這時，應用行動科技打造的智慧照護管理網絡，是最佳的解方。當系統有容易使用與記錄的評估工具、跨專業溝通平台、持續長期的紀錄，能有效解決行政負荷的痛點。此外，系統甚至建置與家屬連結的功能，更能滿足P.I.E.C.E.S.的要素—與家屬及社會支持網路合作。

 

不僅如此，也有多項研究證實，若照護過程缺乏系統性的調查方法和紀錄，小問題就會變成大問題，足見系統性方法、標準化紀錄工具對照護的重要性。唯有採用系統性的方法，才能在上游端就預防問題產生，結構化的工具能幫助掌握現狀，使團隊有客觀證據找出病人處在的風險與可能的原因，在團隊對話中尋求解決方案。

在複雜的失智照護之路上，我們除了需要具備理論架構的科學化方法、系統性的模式、好用省力的標準化工具外，輔以科技的協助，在系統性資訊整合下，讓跨專業照顧團隊的照顧能力獲得最大化提升與發揮，照顧者也因此受惠獲得最佳的照顧。

報導 ĀnkěCare創新照顧